<form enctype='multipart/form-data' id='feedback-form' name='feedback-form' target='feedback-response' method='post' action='http://jira.teamlead.ru/plugins/servlet/feedback/create'>
<input type='hidden' name='form-index' id='form-index' value='5'/>

<div>
<select id='feedback-component' name='feedback-component'>
<option value='' selected >Выберите тему вопроса</option>
<option value='14268'>Возможности продукта</option>
<option value='14265'>Оценка проекта или разработки</option>
<option value='14263'>Покупка и лицензирование продуктов</option>
<option value='14560'>Услуги Teamlead</option>
<option value='14267'>Сотрудничество</option>
</select>

<select id='feedback-affect-version' name='feedback-affect-version'>
<option value='' selected >Выберите продукт</option>
<option value='16023'>JIRA</option>
<option value='16022'>Confluence</option>
<option value='16021'>Development Tools</option>
</select>
</div>

<div><input type='text' id='feedback-summary' name='feedback-summary' size='93' placeholder='Ваш вопрос' value=''/></div>

<div><TEXTAREA id='feedback-body' name='feedback-body' COLS='96' ROWS='8' placeholder='Тут можно указать подробности...'></TEXTAREA></div>

<div><input type='file' id='feedback-attachment' name='feedback-attachment' size='58' /></div>

<input type='text' id='feedback-email' name='feedback-email' placeholder='Ваш e-mail для ответа' size='38' value=''/>

<input type='button' value=' Задать вопрос ' onclick='addFeedback()'/>
</form>